Léčba astmatu

Obsah článku:

Úvod

Nejsem historik, a tak nebudu zabředávat do dob dávno minulých. Přesto bych však rád zmínil rok 1956, který lze považovat za přelomový – počátek moderní léčby astmatu. Toho roku byl totiž poprvé uveden aerosol ve spreji, tzv. pMDI (to je to, co dnes běžně nazýváme tlakovými inhalátory s odměřenou dávkou). Nicméně i nyní zůstává inhalační léčba neodmyslitelnou součástí.

V dnešní době máme na výběr celou řadu léčiv – různé typy inhalátorů obsahující různé typy a kombinace léčivých molekul. Volba léků, jejich dávky, a případně lékové kombinace se odvíjí od tíže astmatu, klinického stavu a přidružených nemocí pacienta.

Pokud si nejste jisti, jak správně zacházet se svými „dýchátky“, zde najdete videa s návody k jednotlivých inhalátorům: www.mujinhalator.cz

Úvod zakončím tím, že zmíním Globální iniciativu pro astma (GINA)  zdroj , která je světovou autoritou popisující trendy v moderní léčbě astmatu. Každoročně vydává aktualizované doporučené postupy a řada zemí (včetně ČR) se těmito postupy víceméně řídí.

Nefarmakologická léčba

Zcela zásadní je nekouřit – ani aktivně (nekouřit sám) a ani pasivně (nekouřit nikdo v okolí)!

Pro astma bronchiale je důležitý pohyb. Pacient by se měl pravidelně hýbat, dle svých možností a tolerance. Chybou je celé dny sedět doma – to jen snižuje výkonnost dýchacích svalů, zhoršuje kondici a zvyšuje zahlenění.

Vhodná je i dechová rehabilitace. Základní informace o tom jak cvičit a jak posílit své dýchací svaly můžete získat například zde: www.sandoz.cz/edukace

Pokud je Vaše astma alergické, je také vhodné omezit kontakt s alergenem, který Vám potíže vyvolává. Více informací o příslušných režimových opatření naleznete pod příslušnými odkazy v kategorii „Alergeny“ na mojí stránce.

Kortikoidy

Kortikoidy jsou základním kamenem v léčbě astmatu. Role inhalačních kortikodů je v léčbě astmatu nezastupitelná.

Jejich hlavním úkolem je tlumení zánětu, který je podkladem astmatu. Při roky trvajícím (neléčeném) zánětu může docházet k vytvoření vrstvy vaziva a/nebo zbytnění hladké svaloviny pod sliznicí, což vede k nevratnému a trvalému zúžení dýchacích cest (na které žádné léky pak již nezabírají).

V době, kdy nebyla možnost podání kortikoidů v inhalátorech, byla tato léčba zatížena výraznými nežádoucími účinky. Kortikoidy podávané v tabletách či v infúzích ve vysokých dávkách a zejména dlouhodobě vedou k řídnutí kostí, potížím s imunitou, rozvoji cukrovky, poruchám metabolismu a ovlivňují i působení řady hormonů a hormonálních os v těle.

S příchodem inhalátorů se toto riziko nežádoucích účinků výrazně snížilo až téměř eliminovalo. Podání kortikoidů lokálně do průdušek pomocí inhalátoru umožňuje podat jen zlomeček původní dávky při zachování účinku (bavíme se o přechodu z miligramů na mikrogramy).

Riziko je dále sníženo faktem, že je lék podáván lokálně a má z dýchacích cest jen minimální vstřebání do ostatních částí těla. Pro názornost si lze představit paralelu, kdy si na bolavý loket natřete mast proti bolesti – ta Vám také nezpůsobí žaludeční vředy, ačkoliv je přitom ten stejný lék od bolesti v tabletové formě může vyvolat.

Příkladem molekul, které se běžně užívají v inhalačních lécích, jsou beclometason, budesonid, ciclesonid, fluticason a mometason.

Bronchodilatancia

Bronchodilatancia jsou léky na roztažení průdušek. V léčbě astmatu výrazně pomáhají v potlačování projevů, bohužel však neřeší příčinu astmatu.

Členíme je do několika skupin podle různých hledisek:

  • dle délky jejich působení (krátkodobé SA x dlouhodobé LA),
  • dle toho, na jaké receptory v našem těle působí (β2 receptory BA x muskarinové receptory MA).

Krátkodobě působící bronchodilatancia (SABA a SAMA) v minulosti hrála prim v přinášení rychlé úlevy při potížích. Příkladem těchto molekul je salbutamol (např. Ventolin), ipratropium (např. Atrovent) a fenoterol (např. Berotec).

V dnešní době je však doporučováno (u všech pacientů bez ohledu na tíži astmatu) pro rychlou úlevu inhalace kombinačního preparátu, který obsahuje nejen rychle působící bronchodilatancium, ale zároveň i kortikoid, který řeší zánět. Proto se s výhodou používá kombinovaný preparát, který lze používat pravidelně i jako úlevový lék dle potřeby – tzv. SMART režim.

Dlouhodobě působící bronchodilatancia (LABA a LAMA) používáme u pacientů s těžším astmatem jako pravidelně podávanou přídatnou léčbu. Příkladem mohou být molekuly tiotropium (např. Spiriva), glycopyronium (např. v kombinačním léku Trimbow) a indacaterol (např. v kombinačním léku Enerzair). Nejsou vhodné k podání jako rychlý úlevový lék, proto se podávají pravidelně ve stanovenou denní dobu, a nikoliv dle potřeby.

Trochu zvláštní podskupinou jsou tabletová dlouhodobě působící bronchodilatancia methylxantiny, mezi něž řadíme třeba theofylin (např. Euphyllin). Pro obtížnost trefit se do optimálního dávkování se pro léčbu astmatu užívají nyní již jen okrajově.

Antileukotrieny

Antileukotrieny se obvykle užívají jako přídatná léčba ke kortikoidům. Někdy je ale lze použít i jako samostatný lék u slabého astmatu (častěji u dětských pacientů). Na středně těžké a těžké astma však samostatně nestačí.

Mechanismus účinku spočívá v blokování funkce leukotrienu D4 (LTD4), což snižuje zánět a vede k relaxaci hladké svaloviny.

V ČR je registrována jediná molekula z této skupiny – montelukast (např. Singulair).

Biologická léčba

Vrcholem současného poznání a technologického vývoje v léčbě astmatu je biologická léčba. Podává se injekčně v pravidelných intervalech.

Mechanismus působení je různý. Člení se podle toho, na kterém místě v patogenezi astmatu působí. Příkladem mohou být omalizumab (anti-IgE), mepolizumab (anti-IL5), reslizumab (anti-IL5), benralizumab (anti-IL5Rα), dupilumab (anti-IL4/IL13) a jiné.

Tyto léky nemůže běžná ambulance v ČR předepisovat. Jejich léčba je vedena výhradně v centrech pro biologickou léčbu – obvykle ve fakultních nemocnicích. S ohledem na velmi vysokou cenu je pojišťovnami omezena jen pro nejtěžší pacienty (GINA 5, kteří splňují dodatečné podmínky – typický laboratorní nález a počet záchvatů za rok).

Pro představu o ceně uvedu příklad – náklady na léčbu 70 kg pacienta s výchozí hladinou IgE 350 IU/ml léčeného preparátem Xolair stojí (v době psaní tohoto článku – duben 2022) 35.893 Kč měsíčně (jen čistě za biologickou léčbu, nejsou počítány žádné ostatní léky či výkony personálu).