Léčba atopického ekzému

Obsah článku:

Úvod

Léčba atopického ekzému (= atopické dermatitidy) obvykle spadá do kompetence dermatologie (kožního lékařství). Důvod je ten, že řadu léků (zejména na těžší formy atopického ekzému) alergologové nemohou předepisovat na úhradu pojišťovnou a pacient by si je tedy musel uhradit sám.

Základem je léčba lokální pomocí mastí, krémů a gelů  zdroj zdroj . S výhodou lze použít i léčbu UV zářením – tzv. fototerapie  zdroj zdroj . Důležitá jsou však i různá režimová opatření  zdroj zdroj .

Léčba systémová  zdroj zdroj (tabletová či injekční) je vyhrazena jen pro těžší formy nemoci, které na běžnou lokální léčbu nereagují dostatečně.

Režimová opatření

Co může pacient udělat, aby zmírnil příznaky atopického ekzému?

Je doporučeno:

  • vyhýbat se potravinovým a vzdušným alergenům (např. pyly, roztoči, zvířata), které pacient vnímá, že stav zhoršují a zároveň jsou ověřené vyšetřením specifických IgE či kožními prick testy, nebo jsou ověřené eliminačním testem (po vynechání kontaktu s alergenem se stav zlepší, po opětovném kontaktu se zhorší),
  • vyhýbat se prostředí s dráždivými látkami (např. kouření – aktivní i pasivní, formaldehyd, dieselové motory),
  • vyhýbat se oblečením z dráždivých materiálů (např. z vlny),
  • vyhýbat se dlouhému koupání (více než 5 minut) nebo nedostatečnému osušení kůže po něm.

Není doporučeno:

  • vyhýbání se potravinám, které vyšly jen ve specifických IgE či kožních prick testech, aniž by pacient sám vnímal zhoršení po jejich pozření (jedná se jen o senzibilizaci, nikoliv o pravou alergii),
  • použití probiotik/prebiotik s ohledem na nedostatek vědeckých důkazů (některé studie ukazují efekt, jiné nikoliv),
  • použití potravinových doplňků (vitamin D, vitamin E, vitamin B6 a B12, rybí oleje, pupalkový olej, olej z brutnáku lékařského aj.), pokud pacient nemá ověřený deficit (nedostatek),
  • použití protiroztočových povlaků, pokud dotyčný nemá prokázanou alergii na roztoče,
  • použití speciálních pracích technik a prostředků,
  • použití čínské bylinkové léčby, masážní terapie, aromaterapie, hypnoterapie, akupresury či autologních krevních injekcí pro nedostatek vědeckých důkazů.

Hydratační přípravky

Pravidelná aplikace hydratačních přípravků je základním kamenem léčby atopické dermatitidy. Aplikace je vhodná nejméně 2x denně. Jejich cílem je udržet kůži vlhkou a zamezit jejímu vysychání tím, že na sebe naváží vodu nebo omezí její ztráty.

K dispozici máme celou řadu preparátů v různých formách. Tyto přípravky zahrnují:

  • emoliencia (tzn. změkčující látky – např. glykol, glyceryl, stearát, sójové steroly),
  • okluziva (tzn. uzavírající látky – např. vazelína, dimetikon, minerální olej),
  • humektanty (tzn. zvlhčovadla – např. glycerol, kyselina mléčná, močovina).

Vždy je vhodné preferovat ty přípravky, které jsou bez zbytečných přísad, vonných látek, parfémů a dalších potenciálně senzibilizujících látek.

Ke zvýšení efektivity hydratačních krémů lze použít vlhké zábaly (tzv. wet wrap). Postup je jednoduchý – na kůži se nanese hydratační přípravek a následně se kůže překryje vlhkou vrstvou krycí textilie. Působí velmi příznivě zejména na zklidnění úporného svědění.

Koupele

Koupání může pomoci s hydratací kůže a s odstraněním kožních šupinek a krust.

Je vhodné preferovat spíše kratší koupele (kolem 5 minut) v teplé vodě (27–30 °C). Poslední 2 minuty koupání lze vylepšit užitím koupelových solí či olejů – důležité je vyhýbat se přísadám, které obsahují alergeny (např. výtažky z ořechů).

Ihned po vykoupání je velmi důležité se opatrně a důsledně osušit. Ponechání vody na kůži vede k jejímu odpařování, což paradoxně vede k významné ztrátě vody z kůže. Po koupeli je také vhodné se záhy namazat hydratačními přípravky.

Koupele je možno obohatit přidáním antiseptických přípravků. K tomuto účelu lze použít dezinfekční bělidlo chlornan sodný v koncentraci 0,005 %. Je však nutná důsledná opatrnost, jelikož špatné naředění může vést k velmi vážnému poranění (žíravina leptající kůži) – proto užití antiseptických přípravků doporučuji doma nezkoušet a přenechat ji odborníkům!

Kortikoidy

Lokální kortikoidy jsou první linií protizánětlivé léčby. Jejich role je velmi zásadní při vzplanutí nemoci (tzv. reaktivní aplikace: 1–2x denně krátkodobě), ale mohou hrát roli i v udržovací léčbě (tzv. proaktivní aplikace: 2x týdně po dobu až 20 týdnů).

Toto dávkování má svůj důvod stran bezpečnosti, kde se snažíme omezit nežádoucí projevy. Příliš dlouhá aplikace silných kortikoidů na rozsáhlé postižené plochy může vést k systémovým nežádoucím účinkům. Častější jsou však nežádoucí účinky lokální – zejména atrofie kůže (ztenčení kůže) a teleangiektázie (rozšíření drobných cév), které jsou však dočasné a po vysazení postupně mizí. Při správné aplikaci a dávkování jsou nežádoucí projevy lokálních kortikoidů minimální či žádné.

Příkladem lokální kortikoidní léčby mohou být přípravky Hydrocortison Léčiva, Locoid, Elocom, Advantan či Dermovate.

Systémové podání kortikoidů (v tabletách či infuzích) je využíváno při těžkých epizodách. Tato léčba může být podávána jen krátkodobě a neměla by se často opakovat. Kortikoidy podávané v této podobě s sebou přináší vysoká rizika nežádoucích projevů – nepříznivě zasahují do metabolismu – od řídnutí kostí, kornatění cév, změny fyzického vzhledu (měsíčkovitý obličej, přibírání na váze), až po zvýšené riziko vzniku cukrovky (diabetes mellitus). Tato léčba je nevhodná k dlouhodobému užívání!

Inhibitory kalcineurinu

Inhibitory kalcineurinu jsou lokálně užívané protizánětlivé léky, které nám umožňují snížit dávky kortikoidů. Případně je lze nasadit jako alternativu u pacientů, u kterých kortikoidy nelze použít (např. z důvodu intolerance). Podobně jako lokální kortikoidy je lze aplikovat při zhoršení (tzv. reaktivně) nebo dlouhodobě (tzv. proaktivně).

Na rozdíl od kortikoidů nevede jejich dlouhodobé užití k atrofii kůže. V minulosti byly ale obavy, zda tyto léky nemohou vést ke zvýšenému výskytu lymfomu či kožních nádorů – naštěstí se ale toto podezření podařilo s jistotou vyvrátit. V literatuře je popisováno vyšší riziko kožních infekcí. Při užívání těchto léků není vhodné slunění.

V ČR jsou registrovány 2 molekuly – pimecrolimus (tj. Elidel) pro pacienty s projevy lehčími až střední tíže a tacrolimus (tj. Protopic) pro pacienty se středně těžkými až těžkými projevy.

Fototerapie

Fototerapie (léčba světlem) spočívá v aplikaci dávek UV záření na kůži. Tato léčba se snaží mimikovat to, co vídáme v běžném životě – v létě dochází vlivem slunečního záření ke zlepšení potíží u pacientů s atopickou dermatitidou.

UV záření působí na kožní nervová zakončení a neuropeptidy, působí imunosupresivně a protizánětlivě. Jeho vlivem se též snižuje množství bakterie Staphylococcus aureus na kůži a je umožněna produkce vitaminu D.

Tato léčba není vhodná na akutní výsevy, ale bývá nápomocná při léčbě chronických projevů nebo u lichenifikací.

Antihistaminika

Systémová antihistaminika jsou léky, které se běžně užívají v léčbě alergií. U atopické dermatitidy mají ale roli jen druhotnou - data ze studií nejsou zcela přesvědčivá. Používáme je jen k útlumu svědění, pokud k tomu nestačí běžná lokální léčba hydratačními krémy a kortikoidy. Příkladem těchto léků může být bilastin (tj. Xados), fexofenadin (tj. Ewofex, Fexigra), rupatadin (tj. Tamalis), cetirizin nebo levocetirizin (např. Cezera, Xyzal, Zenaro), loratadin nebo desloratadin (např. Aerius, Dasselta, Jovesto).

Lokální antihistaminika se k léčbě atopické dermatitidy běžně nepoužívají.

Systémová imunosupresiva

Léky tlumící zánětlivou imunitní reakci mohou zmírnit potíže u pacientů s těžkou formou nemoci, pokud běžná lokální léčba nezabírá. Jedná se o velmi účinné léky, ale daní za jejich účinnost mohou být nežádoucí projevy – proto je během jejich užívání vhodné, aby byl pacient častěji kontrolován lékařem, a to včetně krevních odběrů.

Cyklosporin A je lék tlumící imunitu působením na T lymfocyty. Jeho původní užití bylo u transplantací orgánů, ale záhy se objevily jeho účinky na imunitně mediovaná kožní onemocnění. Jeho užití však může být zatíženo nežádoucími účinky – zvýšená náchylnost k infekcím, toxické působení na ledviny, zvýšení krevního tlaku, bolesti hlavy, zvýšené riziko kožních nádorů a lymfomů, zvýšené ochlupení.

Azathioprin je purinový analog. Působí tak, že tlumí produkci DNA – to zejména ovlivňuje rychle se množící buňky – např. B a T lymfocyty při zánětlivých onemocněních. Běžně se používá k léčbě revmatoidní artritidy a při transplantaci ledvin, může ale pomoci i u kožních zánětlivých onemocněních. Mezi nežádoucí projevy spadá pocit na zvracení, zvracení a jiné trávicí potíže. Dále vídáme bolesti hlavy, zvýšení jaterních enzymů a snížení bílých krvinek. Před jeho nasazením je důrazně doporučeno provedení genetického vyšetření se zaměřením na gen pro enzym TPMT (thiopurin methyltransferáza) – asi 10% populace má mutace v tomto genu, která může způsobit hromadění azathioprinu v těle, což může vést až k život ohrožujícímu útlumu kostní dřeně. S ohledem na působení na DNA se doporučuje neužívat jej současně s fototerapií.

Metotrexát také působí na produkci DNA a RNA, jedná se totiž o antimetabolit kyseliny listové. Užívá se u různých zánětlivých onemocnění. Podobně jako výše uvedené léky také působí na T lymfocyty a také může být jeho užití zatíženo nežádoucími projevy. Opatrnost by měla být zejména u pacientů, kteří zároveň trpí na astma a chronický kašel, metotrexát totiž může způsobit plicní fibrózu.

Mycofenolát mofetil blokuje syntézu purinů. Působí také přes B a T lymfocyty. Užívá se při orgánových transplantacích. Obvykle je dobře tolerován, ale může být příčinou trávicích potíží.

Biologická léčba

Vrcholem moderní terapie je biologická léčba. Spočívá v podávání protilátek, které svým navázáním ovlivní kaskádu imunitních procesů v těle.

Dupilumab je injekčně podávaný lék obsahující protilátky proti receptoru IL-4 a IL-13. Jejich vazba tlumí imunitní reakce, které způsobují bílé krvinky typu Th2 – tzv. „alergický“ zánět (pozn. v lidském těle existují různé typy zánětu, který zprostředkovávají různé buňky – proto tento lék neoslabuje imunitu v obraně proti virovým či bakteriálním infekcím). Využívá se nejen u těžkých případů atopické dermatitidy, ale i u těžkého astma bronchiale.

Biologická léčba je velice drahá, a proto je v ČR její podávání dostupné jen v centrech pro biologickou léčbu pro nejtěžší pacienty, u kterých selžou všechny ostatní léčebné postupy. Pro představu udržující léčba 70kg dospělého pacienta přípravkem Dupixent stojí 29.310 Kč měsíčně (počítáno s cenou ke dni 05.05.2022).