Plicní funkce

Obsah článku:

Úvod

Během alergologického vyšetření může být nezbytné vyšetřit základní plicní funkce pacienta.

Důvodem je, že alergická rýma či atopický ekzém mohou být provázeny astmatem, o kterém pacient nemusí v časných fázích nemoci vůbec vědět, nebo bude připisovat zhoršenou fyzickou výkonnost například špatné kondici.

Proto je v dnešní době většina alergologických ambulancí vybavena spirometrem, případně i přístrojem na měření vydechovaného oxidu dusnatého.

Spirometrie

Spirometrické vyšetření slouží k vyšetření plicních objemů, kapacit a průtoků, které pacient při dýchání dovede aktivně použít.

Běžná spirometrie neumožňuje změřit celkový plicní objem, jelikož nedovede zhodnotit velikost tzv. reziduálního objemu (to je objem vzduchu, který v plicích zůstane i při maximálním výdechu).

Mechanismus provedení je obtížnější a vyžaduje dobrou spolupráci pacienta. Pacient by měl při vyšetření sedět, narovnat se – nebýt shrbený. Na nos je nasazen kolík, aby se zabránilo úniku vzduchu přes nos. Stejně tak by mělo být správné utěsnění rty kolem náustku. Pacient se z přístroje nadechne do svého maxima a následně usilovně vydechne veškerý vzduch ze svých plic až do maximálního výdechu. Tento postup může být opakován a počítá se nejlepší z pokusů.

Při hodnocení spirometrie je nutné brát zřetel nejen na číselné hodnoty, ale i na tvar křivky. Pro zúžení průdušek je typické vyhloubení ve výdechové části křivky. Číselně se obstrukce v dýchacích cestách projevuje snížením hodnoty FEV1 (objem vzduchu usilovně vydechnutý z maximálního nádechu v první sekundě průběhu výdechu) a snížením poměru FEV1/FVC, tzv. Tiffeneauova-Pinelliho indexu (FVC je objem plic usilovně vydechnutý z maximálního nádechu do maximálního výdechu). Význam pro správnou interpretaci má ale i řada dalších hodnot.

Kontraindikací spirometrie je nedávný operační zákrok v oblasti hrudníku, dutiny břišní, oka nebo ucha. Dále by spirometrie neměla být prováděna u pacientů, kteří v posledních 3 měsících prodělali mozkovou mrtvici, srdeční infarkt, nebo nejsou nyní po srdeční stránce stabilní (např. nedostatečně léčený vysoký krevní tlak).

FeNO

Vyšetření FeNO (= Fractional exhaled Nitric Oxide) slouží ke zhodnocení zánětu v dýchacích cestách, na kterém se podílí imunitní buňky zvané eozinofily (tzv. T2-high zánět). Nutno ale podotknout, že ne každý eozinofilní zánět je alergický.

Při eozinofilním zánětu dochází k stimulaci enzymu iNOS (indukovaná NO-syntáza) na imunitních buňkách, což vede k tvorbě NO (oxidu dusnatého), který při tomto vyšetření detekujeme ve vydechovaném vzduchu.

Technické provedení je rychlé a jednoduché – pacient se zhluboka nadechne a vydechuje pomalu a plynule do přístroje.

Výsledek se udává v jednotkách ppb (= parts per billion = počet molekul NO v miliardě vydechovaných molekul). U dospělých výsledek nad 25 ppb považujeme za hraniční. Při výsledku nad 50 ppb hodnotíme test jako pozitivní. U dobře léčeného astmatu by hodnota měla klesat.

Vysoké FeNO vídáme i při jiných diagnózách a nemocech než jen u astmatu – příkladem mohou být poruchy měkkého patra (v nose jsou hladiny NO přirozeně vyšší), probíhající respirační infekce, CHOPN, nebo dokonce i refluxní onemocnění jícnu.

Hladina NO též může být ovlivněna kouřením, kofeinem, sycenými nápoji nebo konzumací vysoce průmyslově zpracovaných potravin. Proto by se měl pacient těmto vlivům vyhnout nejméně několik hodin před vyšetřením FeNO.

Bronchodilatační test

Bronchodilatační test slouží ke zhodnocení reverzibility bronchiální obstrukce, tzn. zda je zúžení dýchacích cest ovlivnitelné/vratné léky na roztažení průdušek (tzv. bronchodilatancii).

Mechanismus testu spočívá v tom, že se po běžné spirometrii pacientovi podá lék na roztažení průdušek – salbutamol, lze však použít i ipratropium, formoterol či jiná bronchodilatancia. Následně se čeká několik desítek minut, aby měl daný lék čas zapůsobit (obvykle 20–30 minut). Poté se provede nové spirometrické vyšetření a zhodnocuje se rozdíl mezi oběma měřeními (tzn. mezi tím před lékem a tím po podání léku).

U dospělých jako pozitivní hodnotíme ten test, při kterém dojde ke zlepšení FEV1 o >12 % a zároveň o >200 ml. Vyšší jistotu máme při zlepšení FEV1 o >15 % a zároveň o >400 ml.

K zajištění dobré výpovědní hodnoty testu je vhodné:

  • nejméně 24 hodin neužívat LABA (dlouze působící beta agonisty) – salmeterol nebo formoterol (např. Airbufo, Airflusan, Asthmex, Atimos, Biresp, Brimica, Bropair, Bufomix, Combair, Duaklir, Duoresp, Everio, Flutiform, Foradil, Formano, Formovent, Fullhale, Salflumix, Seffalair, Seretide, Serevent, Serkep, Symbicort, Veriflo, Vivaire, Zoreeda),
  • nejméně 4 hodiny neužívat SABA (krátce působící beta agonisty) – salbutamol, terbutalin nebo fenoterol (např. Buventol, Ecosal, Ventolin).

Bronchoprovokační test s metacholinem

Bronchoprovokační test s metacholinem slouží ke zhodnocení bronchiální hyperreaktivity (přecitlivělosti průdušek na podněty, které vedou k zúžení dýchacích cest). Používá se u pacientů, když máme podezření na astma bronchiale, ale nedaří se nám diagnózu potvrdit či vyloučit ostatními testy.

Mechanismus testu spočívá v tom, že se podává látka zvaná metacholin, která je pro lidské průdušky dráždivá. Podráždění vyvolává až při konkrétním (prahovém) množství, které je stejné napříč věkem, pohlavím a konstitucí. Podráždění se projevuje poklesem plicních funkcí (objem výdechu za první vteřinu = tzv. FEV1).

Toto prahové množství se nepodává naráz, ale je inhalováno v dílčích dávkách. Po každé dávce se měří nová spirometrie, kdy sledujeme aktuální stav a reakci pacienta na již podané množství.

Pokud ani při dosažení prahového množství nedojde ke statisticky významnému poklesu FEV1 (tj. o 20 % a více), lze test považovat za negativní – bez průkazu bronchiální hyperreaktivity. Pokud je pokles významný při prahovém či menším množství, je test pozitivní – je prokázána bronchiální hyperreaktivita. Bronchiální hyperreaktivita je základním předpokladem astmatu.

Tento test je bezpečný, přesto k němu existují kontraindikace. Neměl by se provádět u pacientů, kteří v minulosti prodělali úraz hlavy s nitrolebním krvácením, kteří mají vysoké hodnoty krevního tlaku (nedostatečně léčená arteriální hypertenze), kteří prodělali v posledních 3 měsících mozkovou příhodu či infarkt myokardu nebo mají aneurysma aorty. Test se též neprovádí v těhotenství.

Bronchoprovokační test s metacholinem má velmi vysokou negativní prediktivní hodnotu (senzitivita testu je 98–99 %). Pokud tedy vyjde tento test negativní, lze astma považovat za vyloučené. Pozitivní test však nemusí nutně znamenat astma bronchiale, jelikož bronchiální hyperreaktivita může provázet i řadu jiných diagnóz (např. CHOPN, plicní emfyzém, mukoviscidózu, bronchiektázie a jiné).

Tento test by mohl být ovlivněn některými faktory, které mu předcházejí. Proto je před jeho provedením potřeba dodržet určité podmínky. Pokud tyto podmínky nejsou splněny, test nelze validně provést – nutné přeobjednání na jiný termín. Je nutné zdroj :

  • nejméně 4 týdny nebýt nemocný (nachlazení, angína, zánět průdušek nebo jiný respirační infekt) zdroj zdroj ,
  • nejméně 7 dní neužívat LAMA (dlouze působící muskarinové antagonisty) – tiotropium, glycopyrronium nebo indacaterol (např. Atectura, Bemrist, Bevespi, Braltus, Dilochob, Enerzair, Enurev, Hirobriz, Onbrez, Olsif, Riarify, Riltrava, Seebri, Sialanar, Spiolto, Spiriva, Tovanor, Trimbow, Trixeo, Trydonis, Ultibro, Ulunar, Xoterna, Zimbus),
  • nejméně 48 hodin neužívat uLABA (velmi dlouze působící beta agonisty) – olodaterol (např. Striverdi),
  • nejméně 24 hodin neužívat LABA (dlouze působící beta agonisty) – salmeterol nebo formoterol (např. Airbufo, Airflusan, Asthmex, Atimos, Biresp, Brimica, Bropair, Bufomix, Combair, Duaklir, Duoresp, Everio, Flutiform, Foradil, Formano, Formovent, Fullhale, Salflumix, Seffalair, Seretide, Serevent, Serkep, Symbicort, Veriflo, Vivaire, Zoreeda),
  • nejméně 12 hodin neužívat SAMA (krátce působící muskarinové antagonisty) – ipratropium nebo oxitropium (např. Atrovent, Berodual),
  • nejméně 6 hodin neužívat SABA (krátce působící beta agonisty) – salbutamol, terbutalin nebo fenoterol (např. Buventol, Ecosal, Ventolin).